AVERTISSEMENT
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Ce cours, dont la matière est volontairement limitée en volume, qui est donc par essence incomplet, se donne pour seul but de livrer quelques réflexions concernant l’occlusion en présence de prothèses installées sur des implants dentaires.
Il s’agit plus d’éduquer à la réflexion que d’être exhaustif.
Étant largement diffusées par ailleurs, les données purement pratiques sont volontairement mises de côté au bénéfice de la description détaillée de quelques phénomènes fondamentaux qui sont illustrés grâce à des expérimentations.
En effet, les cours, séminaires, conférences articles et autres médias de vulgarisation permettent à quiconque de se perfectionner dans telle ou telle technique aboutissant à l’équipement de tel ou tel patient.
Cependant, à chacune des étapes de fabrication de ces prothèses, il faut en revenir aux données fondamentales. Et celles-ci sont malheureusement trop souvent passées sous silence à cause de leur abord qui peut paraître à priori rébarbatif, alors que leur prise en compte devrait représenter les prolégomènes de chaque proposition clinique.
Sans vouloir faire de la science pour la science, nous faisons le choix de considérer que les données exposées, les expérimentations en cours et à venir resteront le fondement des thérapeutiques alors que les moyens, pour ce qui les concerne, évolueront avec les techniques.
Il s’agit, autant que faire se peut, de se placer sur un autre plan que celui qu’il est convenu d’appeler « l’expérience clinique » qui, loin d’expliquer, n’est que le reflet de statistiques vraies ou intuitives.
PLAN
1 Choix d’une occlusion, données communes
1.1 Occlusion statique: I.C.M.
1.1.1 Une
intercuspidation d’engrènement stable
1.1.2 Une
intercuspidation d’engrènement libre
1.2 Occlusion cinématique
1.2.1 La
propulsion
1.2.2 La
diduction
1.2.3 Les
déterminants de l’occlusion [gnatologie] (rappel)
1.2.3.1 Déterminants
postérieurs
1.2.3.2 Déterminants
dentaires antérieurs
1.2.3.3 Déterminants
dentaires postérieurs
1.3 Quelles sont les particularités d’une occlusion des PSI?
1.3.1 Problèmes
posés par l’immobilité relative des implants ostéo-intégrés sur le plan de la
dynamique occlusale
1.3.1.1 Les
travaux théoriques de Richter (1989)
1.3.1.2 Les
travaux théoriques et expérimentaux de Richter (1998)
1.3.2 Travaux
de KIRSCH et coll.
1.4 Problèmes posés par la rigidité relative de la liaison
implants/os
1.4.1 Introduction
1.4.2 Expérimentations
de Ney
1.4.2.1 Les
dispositifs expérimentaux
1.4.2.2 Résultats
1.4.2.3 Influence
du matériau prothétique.
1.5 Problèmes posés par l’immobilité relative des implants
ostéo-intégrés sur le plan de la bio-mécanique des bases osseuses
1.5.1 Pour
ce qui concerne le Maxillaire
1.5.2 Pour
ce qui concerne la mandibule
2 Quelles
sont les particularités d’une fonction occlusale avec le PSI et quelles
précautions impliquent-elles
2.1 Les forces développées
2.2 L'efficacité masticatrice
2.3 Implants et activité musculaire posturale et manducatrice
2.4 Les implants permettent-il de recevoir des sensations
somestésiques?
2.4.1 Par
I’interrogatoire et l'observation clinique
2.4.2 Comparaison
expérimentale des seuils tactiles implant/dent naturelle
2.5 Les réflexes nociceptifs d’origine implantaire existent-ils?
2.5.1 Mise
en évidence d’un réflexe nociceptif par électromyographie
2.5.2 L’expérience
de OTT et KRAFT : mesure
éloctromyographique du réflexe nociceptif d’origine implantaire
2.6 Le problème des arcades dentaires réduites
2.7 La classification de Solnit (1996)
3 Problèmes
posés par la DVO: perte des références ou modification
3.1 Rappel de la Physiologie de la DVO
3.1.1 le
circuit mono-synaptique trijéminal
3.1.2 Le
noyau supra-trijéminal de Lorente de Nõ
3.1.3 Contrôle
par les moto-neurones alpha et gamma
3.1.4 PSI
: différence de prise en compte de l’influence du noyau de Lorente de Nô
3.2 La dimension verticale d'occlusion
3.2.1 Conserver
la DVO
3.2.2 Modifier
la DVO
4 Choix
d’une occlusion chez les patients qui présentent un SADAM et des
dysfonctions
4.1 Déterminer le type de pathologie
4.1.1 Proposer
un traitement
4.1.2 Choix
d'une occlusion
4.2 Le SADAM chez les porteurs de PSI
5 Comment
mettre en pratique une organisation de l’occlusion pour les PSI?
5.1 Un Problème particulier: la réduction V. L. des tables
occlusales des dents cuspidées.
5.1.1 Problèmes
posés par l'émergence du profil implantaire
5.1.2 Réduction
des forces transverses
5.1.2.1 Technique
de réduction
5.1.2.2 Les
extensions Postérieures en porte-à-faux
6 Conclusion
générale
7 BIBLIOGRAPHIE
Remplacer des dents absentes nécessite d'intervenir au niveau des déterminants dentaires de l'occlusion. Dans ces conditions, est-il possible et souhaitable de s'inscrire dans le schéma occlusal existant ou doit-on le modifier (dans le but de l'optimiser)?
Prenons un exemple: La reconstruction d'une canine maxillaire nous amène à modeler la face palatine qui participe au désengrenèrent en propulsion et en diduction travaillante. A cette occasion, doit-on archiver puis reproduire exactement la morphologie de la surface où viendra glisser la canine antagoniste, ou bien doit-on profiter de cette occasion pour modifier "en mieux" la valeur de ce guidage?
Autre exemple: La reconstruction d'un quadrant cuspidé nous amène à réfléchir sur l'organisation et la distribution des contacts inter-arcades: doit-on s'inscrire dans les rapports d'occlusion existants, ou doit-on en profiter pour déplacer la position mandibulaire (l’ICM) dans une situation "plus favorable"?
Les gnathologistes et leurs successeurs affirment que, même chez un patient sain, la mandibule doit être systématiquement en position de relation centrée lors de l’intercuspidie maximale. L'équilibration en relation centrée devient un acte préventif, même en denture totalement naturelle et saine. Elle doit, par conséquent, précéder systématiquement toute reconstruction prothétique quelle que soit son étendue.
Cette école de pensée s’appuie sur un certain nombre de considérations que l’on pourrait qualifier de « mécanistes », l’appareil utilisé, l’articulateur, dictant une projection clinique obligée. Cependant, la théorisation des gnathologistes tente vainement de mettre en avant le rôle primordial des canines qui auraient une implantation particulièrement résistante sur le plan mécanique et aussi, s’appuyant sur des études aujourd’hui jugées comme étant peu convaincantes, sur l’innervation particulière de la canine et son rôle qui serait spécifique dans la fonction proprioceptive de la denture [D’Amico].
D’autres, qui se sont qualifié de « fonctionnalistes », pensent idéale la prise en charge par toutes les dents des forces induites par le frottement des arcades lors de la cinématique et définissent cet état de fonction de groupe, de généralement équilibrée ou « balancée ».
S’il est vrai que la seconde théorie s’approche plus de la réalité physiologique, les réglages et la maintenance à court et long terme, de par l’usure différentielle des dents naturelles et artificielles, pose problèmes, et la première théorie, bien que peu convainquante de par ses prolégomènes, apporte une mise en pratique bien plus aisée sans pour autant générer, de manière fréquente, des dysfonctions.
En fait, et c’est là la question, une denture artificielle doit-elle copier au plus près la nature ? La denture prothétique n’est-elle pas une machine à mâcher, un outil masticateur comme l’avion, dont les ailes de battent pas, une machine à voler ?
D’un point de vue pratique, où en est-on aujourd'hui?
Chez le patient asymptomatique, il est souvent possible de tenter de mener la construction sans modifier la position de la mandibule lors de l'ICM.
Ceci étant dit, il faut avoir à l'esprit que:
a) la reconstruction prothétique d'un secteur cuspidé entier amène à reconsidérer les rapports d'occlusion de la moitié des secteurs cuspidés si on tient compte de l’antagonisme, ce qui correspond finalement à envisager pratiquement la totalité de l'occlusion,
b) la préparation d'un secteur cuspidé pose donc inévitablement le problème des rapports inter-arcades de façon globale,
c) finalement, une équilibration en relation centrée et la reconstruction de ce secteur selon cette nouvelle ICM en relation centrée permettent de contourner les principales difficultés pratiques immédiates (enregistrement des rapports d'occlusion par exemple) et à long terme (nécessité de corriger certains contacts nocifs au cours du temps).
Pour le patient qui présente une symptomatologie dysfonctionnelle, reportez-vous plus loin dans ce cours.
Ensuite, une fois la position mandibulaire en ICM déterminée, il convient de discuter de l'organisation ou de la réorganisation du guide antéro-latéral.
Outre le concept de la « fonction de groupe » les « fonctionnaliste » prône un engrênement qui présente un certain degré de liberté. Cette situation qualifiée de « long centric » dans le sens antéro-postérieur et de « wide centric » dans le sens transversal traduit un contact cupide sur fosse antagoniste élargie dans certaines direction.
Cette conception, quelque peu délaissée pour les dents naturelles revient à la mode pour les PSI, notamment par plusieurs publications récentes [; Wiskott 1995 et Mani in Wiskott 1983] . Il s’agit de prévoir des gouttières d’échappement lors des mouvements excentrés dans le but de réduire les contraintes articulaires et, pour ce qui nous concerne, au niveau des implants.
La résultante anatomique de cette conception est représentée par des fosses, des sillons principaux et secondaires concaves au lieu de surfaces occlusales constituées d’une succession de convexités.
Cette notion de liberté occlusale, par ailleurs considérée comme étant génératrice de SADAM à cause de l’instabilité mandibulaire en ICM, est prônée par plusieurs auteurs cherchant à minimiser les contraintes au niveau des implants [Keough 1992].
On retrouve également cette notion de « slide in
centric » sous la plume de Weinberg [1998] dans le but de réduire le
couple appliqué sur la prothèse, l’implant et l’os implanté. Dans cette
conception, les cuspides amincies viennent en relation par leur pointe avec un
fond du sillon antagoniste plat et perpendiculaire au grand axe des implants.
Cette fosse présentant une surface de
En denture artificielle et pour des raisons pratiques, en propulsion, un désengrènement postérieur sera recherché systématiquement. La séparation des faces triturantes postérieures dépend de deux déterminants:
a) le déterminant postérieur, articulaire, qui conditionne l'abaissement condylien,(phénomène de Chirstensen enregistré pour qualifier et quantifier la trajectoire condylienne en propulsion) et qui est considéré comme étant immuable. Indiquons simplement que ce déterminant peut varier dans le temps, et qu'il n'est pas rare de constater une diminution de la pente condylienne avec l'âge ... et, de manière concomitante, l'apparition de contacts prématurés postérieurs ou l'usure des faces triturantes des molaires.
b) Le déterminant antérieur, dentaire, plus proche des dents cuspidées que le déterminant postérieur, et qui a une influence plus grande sur l'enveloppe cinématique des cuspides. Ce déterminant est par nature accessible, et peut être facilement modifié.
Dans le passé, on a souvent proposé d'augmenter la pente incisive (et la pente canine) pour éviter l'apparition d'interférences au niveau des dents cuspidées. Cette augmentation présente un risque : la pente ne doit pas être excessive car cela tendrait à verrouiller la mandibule, à limiter ses possibilités de débattement, et à créer une pathologie neuro-musculaire et/ou/puis articulaire.
Chez des sujets à guide antérieur excessif (classe II2 par exemple), même en absence de SADAM, 60% des sujets présentent des signes articulaires (ressauts, craquements, subluxations, parfois arthralgies) et/ou des signes myalgiques dans 50% des cas (douleurs cervico-scapulaires, temporales, sous-angulo-mandibulaires) qui peuvent s'expliquer par les conséquences du déplacement méniscal, le traumatisme de ce dernier et la compression douloureuse des moyens d'union temporo-mandibulaires postérieurs richement vascularisés et surtout très innervés.
Le traitement, très simple s'il s'agit de iatrogénie prothétique ou plus complexe s'il s'agit de rapports constitutionnellement établis, consiste à déverrouiller le guide antérieur par un traitement orthopédique, par meulage (coronoplastie) ou prothétique par exemple (et la boucle est bouclée…).
Enfin, il faut aussi rapporter dans ce chapitre que les physiologistes s'accordent à penser qu'aucune correspondance anatomique existe entre le déterminant postérieur articulaire et le déterminant antérieur dentaire, qu’il n’y a pas d’interdépendance autre que celle qui résulte d’un guidage cinétique de la mandibule où ces deux structures sont associées mais cependant indépendantes.
Il faut donc considérer toutes les méthodes qui permettent d’établir puis de reconstruire ou de modifier le guide antérieur comme étant des commodités qui ont pour but de simplifier, en les codifiant, les étapes techniques. Elles ne doivent donc être considérées que pour leur seul intérêt pratique.
Les remarques concernant la propulsion valent pour la diduction
Une simplification notable des réglages est permise par l'organisation d'une protection canine:
- Il devient inutile de régler la simultanéité des contacts lors des glissements travaillants et donc de s’astreindre à régler finement les contacts travaillants d’une fonction de groupe,
- L'élimination des contacts non travaillants est facilitée par une protection canine efficace controlatérale,
- Au cours du vieillissement de l'occlusion, des éventuels contacts nocifs apparaissent moins volontiers puisque les dents postérieures sont entièrement déchargées dès le moindre mouvement. A l’inverse, une fonction de groupe nécessite des réglages assez fréquents pour compenser l'usure différentielle des versants dentaires, réglages qui doivent également pendre en compte les versants non-travaillants et aussi, et ce n’est pas la moindre des difficultés, de la souplesse de l’arc mandibulaire sous la contrainte de la musculature du sujet (… et des forces appliquées sur la mandibule par le clinicien ! ! !) .
Comme pour la propulsion, on note assez souvent des pathologies consécutives à un guidage canin en diduction trop vertical. La mandibule est littéralement enfermée, ses débattements sont ce de fait limités. Les muscles propulseurs, sont obligés de faire un surcroît de travail et souvent la propulsion oblige le sujet à recruter ses muscles abaisseurs. Le jeu physiologique devant se faire avec un minimum de « degré de liberté », les articulations sont particulièrement sollicitées et les muscles rapidement spasmés.
Ainsi, même si dans la plupart des cas le déterminant antérieur pourrait, d’un point de vue théorique ou pratique avoir plus d'influence sur les trajectoires cuspidiennes que le déterminant postérieur, la prise en compte de ce dernier, par des mordus de contrôle ou mieux par des tracés axiographiques et par un réglage adéquat de l'articulateur, permet de réduire le risque d'interférences en propulsion et en diduction non travaillante sans pour autant exagérer le rôle du guide antérieur étant donné le risque inhérent à ce choix.
Comme nous le verrons plus loin, il est particulièrement important de considérer ce problème dès lors qu'une PSI est envisagé.
· Pente condylienne
· Mouvement de Bennet du condyle non travaillant : angle et concavité de la trajectoire
· Distance inter-condylienne
· Direction condylienne horizontale en dehors, travaillante : latéro-rétrusion Latéro-protrusion
· Direction du condyle pivotant, travaillant dans le sens vertical : latéro-surtrusion, latéro-détrusion
· Surplomb horizontal des dents antérieures
· Surplomb vertical des dents antérieures
· Position VL des dents (arcade large ou étroite)
· Rayon de la courbe de Von Spee (plate ou concave)
· Orientation de la corde de la courbe de Van Spee.
La question qui sera traitée dans ce chapitre est la suivante: les racines artificielles que constituent les implants, sont-elles des substituts aux organes dentaires perdus pour ce qui concerne leur rôle bio-mécanique ?
Le rôle des implants dentaires dans la régulation de la posture mandibulaire, et par conséquent, dans la DVO et la DVR sera traité au chapitre suivant. (voir plus loin)
Bien entendu, il faut aussi considérer l’occlusion dentaire dynamique (par opposition à cinématique).
Des considérations théoriques de mécanique statique, c’est-à-dire l'étude de la dissipation des forces appliquées sur les prothèses fixées par les réactions de l'os qui sert d'ancrage à la dent naturelle entourée de son ligament alvéolo-dentaire ou de l'implant ostéointégré donnent des résultats extrêmement différents selon la configuration envisagée.
Si le support est naturel, une force appliquée au milieu de la travée est dissipée de manière égale sur les dents piliers. Le diagramme des forces implique donc un enfoncement égal de ces dents dans leurs alvéoles.
Si la force est appliquée à l'une des extrémités du bridge, seule l'une des dents est en mesure d'assurer une résistance à cette force. L'autre dent ne supporte rien d'autre qu'un couple de renversement proportionnel à cet enfoncement.
Lorsque la force est appliquée sur un bridge dont l'élément de remplacement est en extension la dent la plus proche doit disperser une force double à la force appliquée, et la dent la plus éloignée de la force subit une force d'extrusion; les deux dents subissent un couple de renversement. Cette situation est d'ailleurs généralement contre-indiquée sauf chez les patients présentant un faible tonus musculaire et l'absence de para-fonctions (à chez les vieillards exclusivement comme l’avait d’ailleurs fort justement précisé Tylman il y a plus de 50 ans).
Si le support est mixte (c'est-à-dire un pilier naturel et l'autre ostéo-intégrés) seul le pilier naturel sera en mesure de s'enfoncer. Le pilier artificiel subira un couple.
Richter attribue à cette configuration la présence de cratères péri-cervicaux au niveau de l'émergence des implants à cause de ce mouvement de balancier.
Il en serait de même de la légère décalcification osseuse observée au niveau de l'apex de l'implant qui traduirait le débattement de cette partie autour du centre de rotation de la construction.
En denture naturelle, lors de l’intercuspidation, seules les dents cuspidées (molaires et prémolaires) entrent en contact. Les dents antérieures ne se touchent qu'après une contraction isométrique des élévateurs qui permet l'enfoncement des dents postérieures dans leurs alvéoles.
Dans le raisonnement qui va suivre, l'auteur suppose l'enfoncement total de 30gm. S'il s'agit de dents naturelles, cet enfoncement est donc de 15gm pour chacune des dents du chaque couple antagoniste.
Expérimentalement, on peut établir des courbes qui serviront ensuite d'abaques pour connaître par lecture inverse la force nécessaire à un enfoncement donné de la dent dans son alvéole puisqu’elles permettent de connaître pour chaque type de pilier, le rapport enfoncement/force appliquée.
On peut lire, pour un pilier naturel, qu'à un enfoncement de 15 mm correspond l'application d'une force de 5N.
Nous reviendrons sur ces dispositifs plus tard.
Si l'antagoniste est un implant ostéointégré, donc quasi immobile (l’élasticité osseuse est extrêmement faible au regard des données rhéologiques du ligament alvéolo-dentaire), la dent naturelle du couple dent/implant implique que la dent assume à elle seule l'enfoncement nécessaire au contact des dents antérieures. A cet enfoncement de 30pm, correspond l'application d'une force de 16N que subiront à la fois la dent naturelle et l'implant. C'est donc une force 3 fois supérieure à la force « normale » qui doit donc être mise en jeu pour un résultat bio-mécanique et occlusal identique !
Richter en conclue que la fixité relative de l'implant
- induit des forces considérables tant à son niveau qu'au niveau des dents naturelles,
- et provoque à son niveau un couple de renversement.
Les remèdes proposés par Richter sont de trois ordres:
- placer la couronne artificielle supra-implantaire en légère sous-occlusion pour anticiper l'enfoncement au cours de la contraction isométrique (sur le plan théorique, il propose une sous-occlusion de l'ordre de 10 mm ... mais nous ne travaillons pas avec une précision de cet ordre!),
- interposer un dispositif d'amortissement pour rendre le support prothétique artificiel plus élastique (divers systèmes sont proposés dans ce sens),
- l'idéal serait d'interposer un matériau ou de dessiner un dispositif qui reproduise la courbe d'élasticité viscoélastique de la dent naturelle: une élasticité importante de 0 à 1N permettant un enfoncement de 10 mm à 1N, puis une élasticité moindre permettant au total, ajoutée à la précédente un enfoncement de 15 mm pour 5N. Aucun dispositif proposé actuellement ne présente ces propriétés.
Elles sont en mesure de créer des couples de renversement, non pas dans le sens mésio-distal comme précédemment mais dans le sens vestibulo-lingual.
Richter explique que les effets sont tout aussi nocifs que précédemment, c'est à dire l'apparition d'un cratère cervical et d'une décalcification apicale de surcharge.
Les remèdes sont simples sur le plan théorique :
- la réduction de la face occlusale dans le sens vestibulo-lingual, une profondeur cuspidienne faible, etpar conséquent, des faces occlusales plates (il faut néanmoins répondre aux impératifs de stabilité de l'occlusion par la rencontre précise des cuspides et des fosses ou des embrasures),
- les forces occlusales passant au plus proche du grand axe des implants (mais la chirurgie a parfois des impératifs contraires!),
- une occlusion équilibrée, déchargeant, au niveau des PSI, surtout au niveau ses zones postérieures les trajectoires qui correspondent aux glissements à vide, et celles qui pourraient devenir des glissements para-fonctionnels potentiels.
En guise de conclusion des travaux de Richter de 1985/89 :
On peut dire que l'ensemble de ces considérations doivent inciter à la prudence, d'autant plus que l'on ne connaît pas les limites de l'adaptabilité du tissu osseux. En d'autres termes, il est difficile d'estimer quelle est la limite de tolérance de l'os
cortical et de l'endoste vis à vis des contraintes consécutives aux forces appliquées par les implants.
Ceci étant dit, et grâce à leur mobilité physiologique, les dents naturelles sont à même de supporter la dynamique de l'occlusion dentaire dans sa phase finale même si elles servent d'appui à d'importantes reconstructions prothétiques fixées. Par contre, les implants, par leur fixité, présentent une limite bio-mécanique qui, à ce jour, n'est pas encore qualifiée et quantifiée mais qui semble, dans la pratique, bien supérieure à celle d'une dent naturelle et de son parodonte.
Il est tentant d'admettre ces considérations théoriques: elles apportent un éclairage nouveau à la lecture de certains échecs...
Après avoir étudié d'un point de vue théorique le problème posé par la dissipation des forces occlusales, voyons ce que donnent les résultats expérimentaux de l'un des dispositifs présent sur le marché.
Ces études qui mettent en œuvre un bridge molaire expérimental équipé d’un système de télémesure quantifiant le couple de torsion appliqué sur l’implant concernent les forces transverses appliquées sur les implants et qui tendraient à la courber.
Ce sont à l’évidence ces forces transverses qui induisent les contraintes les plus importantes sur les implants et sur l’os. Les contraintes sont concentrées au niveau du collet de l’implant en principe situé au niveau de la corticale crestale.
Les paramètres essentiels à considérer sont en direction ventibulo-linguale, ils sont moins importants en direction mésio-distale.
Le couple est fonction de la hauteur de la couronne prothétique incluant le moignon, la distance du point d’application de la force par rapport au grand axe de l’implant, de l’importance de la force.
Ces auteurs ont cherché à réduire la transmission des chocs, l'effet des couples de renversement, puis finalement, à proposer un dispositif dont les propriétés seraient superposables, sur le plan mécanique, au ligament alvéolo-dentaire. Ces travaux ont débouché sur l'implant IMZ qui se distingue par son double fourreau amortisseur "intra-mobile".
Sur le plan expérimental, les essais ont consisté à appliquer une force axiale ou oblique puis à mesurer le mouvement d'une superstructure fixée à un implant en faisant varier quelques paramètres du système d'amortissement, plus particulièrement la dimension du fourreau intermédiaire et le matériau qui le constitue.
Ces variations permettent d'obtenir des réactions mécaniques différentes objectivées par des mouvements d'amplitudes différentes sous charge constante: les courbes déformation/charge varient en fonction de ce paramètre, et on note pour toutes les combinaisons une légere hystérésis de retour.
Malgré l'intérêt qu'il faut porter à ce dispositif d'amortissement, les courbes obtenues sont assez différentes de celle de Richter et différentes de celle que l'on connaît des études physiologiques. Néanmoins, sur le plan pratique, les auteurs considèrent qu’il s’agirait d'un progrès par rapport aux systèmes rigides. Aujourd’hui, il semble que ce système est quasiment abandonné par les auteurs eux-mêmes.
Après avoir étudié le problème posé par la dissipation des forces, voyons la dissipation des chocs produits lors de l’'occlusion.
Sur le plan biophysique, nous l'avons vu par ailleurs, une grande différence existe dans le comportement entre, d'une part, la dent fixée par l'intermédiaire du ligament parodontal et son système d'amortissement viscoélastique péri-radiculaire et, d'autre part, un dispositif artificiel ankylosé dans l'os de manière quasi rigide.
Intuitivement, les cliniciens se sont posé le problème de substituer le pouvoir d'amortissement de l'articulation radiculo-osseuse par un dispositif, souvent un matériau, pour éviter la transmission directe des chocs occlusaux à l'os. De ce fait, nombreux sont ceux qui proposent la réalisation des faces triturantes en résine ou en résine composite, ce choix impliquant inévitablement la possibilité de démonter périodiquement la prothèse pour pouvoir compenser l'usure plus rapide de ces matériaux (par recharge ou remplacement).
D'autres proposent des systèmes d'amortissement intra-implantaire ou supra-implantaire (infra-prothétique)
Au moment d'un choc entre deux solides, il y a dissipation de l'énergie cinétique sous la forme d'énergie cinétique et sous la forme d'autres énergies, en particulier thermique, de frottement, de glissement, de déformations solides.
L'énergie cinétique transmise peut être quantifiée par la mesure de l'accélération du solide impacté. Seule l'énergie cinétique transmise nous intéresse, car c'est la seule qui a un rapport direct avec la partie endo-osseuse de l'implant, et dans l'environnement qui nous intéresse, les autres formes d'énergie paraissent négligeables car dissipées.
Ney a tenté de quantifier expérimentalement les chocs transmis à l'implant avec un dispositif à ultrasons capable de mesurer les accélérations.
· Implant de Tübingen à la place de 35 :
couronne provisoire sur cet implant mesure des accélérations au niveau de l'implant soit avec:
- la couronne étant fixée par un matériau élastique (pâte à empreinte),
- la couronne scellée avec du ciment,
- la couronne étant en sous occlusion.
· Implant de Tübingen à la place de 15 :
système démontable pouvant recevoir soit :
- une couronne métallique,
- une couronne en résine.
Les mesures ont été faites avec une vitesse d'élévation mandibulaire semblable.
À cause de l'extrême complexité de l'environnement, des masses mises en jeu, en particulier celle du système de captage et les phénomènes de résonance, les résultats ne sont considérés qu'en comparaison les uns des autres et non en valeurs absolues.
Même en sous occlusion, de par la rigidité de sa fixation et le couplage mécanique de l'implant à l'os, l'implant subit un choc objectivé par une courbe d'accélération proportionnelle à la vitesse de fermeture.
La faible masse et la mobilité de la dent donne à la courbe la forme d'une accélération rapide, le phénomène étant très bref dans le temps.
Courbes obtenues pour une couronne métallique fixée sur un implant par l’intermédiaire d’un système d’amortissement élastique :
· au niveau de la couronne métallique : la courbe résultant des mesures effectuées au niveau de la couronne métallique fixée sur un implant par l'intermédiaire d'un système d'amortissement élastique est semblable à celle obtenue avec la dent naturelle, leurs masses étant faibles et les deux s'appuyant sur un système amorti,
· la courbe résultant des mesures effectuées au niveau de l'implant est plate confirmant l'amortissement du choc par le matériau élastique intermédiaire.
Courbes obtenues avec la même couronne fixée avec du ciment:
- la courbe résultant des mesures effectuées au niveau de la couronne est semblable à celle obtenue avec la couronne amortie avec une amplitude un peu moindre.
- au niveau de l'implant on peut, par contre, lire une courbe presque parallèle à celle de la couronne objectivant la transmission du choc à l'implant.
Courbes obtenues au niveau de l'implant en comparant divers matériaux:
- la couronne en résine apporte un très faible amortissement de choc,
- la couronne métallique transmet les chocs, et
- lorsque la reconstitution est en sous-occlusion, le choc est supérieur à celui qui est transmis avec la couronne en résine.
En résumé:
La combinaison de certains matériaux permet d'absorber les chocs:
- un bon résultat est obtenu avec l'interposition d'un matériau élastique entre la reconstruction prothétique et l'implant,
-
un résultat moins bon est obtenu en utilisant
une résine pour
Conclusion générale :
En conclusion de ce chapitre on peut dire que:
- La répartition des forces et des contraintes qui en résultent au niveau de l'os est plus harmonieuse si tous les piliers du bridge rigide sont de même type: soit naturels, soit implantaires.
- L'association de 2 types différents pour un même bridge crée des surcharges au niveau des 2 types de piliers: surcharge axiale pour le pilier à support parodontal ou surcharge de renversement pour le pilier ostéointégré
- Les dispositifs amortis sont préférables car ils diminuent l'importance des chocs, et autorisent, par un léger enfoncement des prothèses, une meilleure répartition dynamique des forces occlusales.
- Même s'ils apportent apparemment une amélioration, aucun dispositif ne propose actuellement une solution à tous les problèmes théoriques posés par la fixité et la rigidité de l'ankylose implant/os.
Ces considérations donnent crédit aux écoles de pensée des ostéopathes.
Le maxillaire supérieur, et au sens large, le massif facial, est suspendu à la partie antérieure de l'endocrâne, et de ce fait participe au mouvement de respiration primaire décrit par les ostéopathes crâniens. Ce mouvement de dilatation et de contraction de la boîte crânienne, qui se produit 8 à 12 fois par minute d'après les expérimentateurs qui les ont mesurés, est fondamental pour un bon équilibre crânio-sacré garant d'une posture équilibrée, elle-même nécessaire à un bon fonctionnement somatique.
Cette école de pensée, dont l'importance va en croissant suggère d'éviter les constructions prothétiques fixées monobloc qui traversent le plan sagittal médian pour laisser libre la suture inter-maxillaire considérée comme une véritable articulation.
Tenant compte de la fixité relative des implants, cette considération doit être prise en compte de manière systématique dans la discussion qui aboutit au choix thérapeutique.
Même s'il n'est pas de notre propos de parler des affections dysfonctionnelle, signalons que pour cette école, le traitement passe par un libre jeu des différents éléments qui participent à la posture, entre autre cette suture inter-maxillaire.
Nous savons tous que la mandibule est un os assez souple et qu'elle se déforme facilement lorsque des forces y sont appliquées, en particulier par l'un des muscles de l'appareil manducateur pris au sens large ou une force externe appliquée sur la base osseuse, Chacun sait qu'il est recommandé en prothèse fixée ou complète amovible, de prendre les empreintes avec la bouche à peine entrouverte et le patient bien détendu pour éviter cette déformation.
Supposons qu'un bridge complet monobloc supra-implantaire soit placé sur cette mandibule élastique. On imaginera les problèmes qui seraient susceptibles de se poser, en particulier les contraintes au niveau des implants solidaires d'un arc rigide.
Par ailleurs, la contention de l'arc mandibulaire peut avoir des conséquences non seulement au niveau de l'implant mais également au niveau de l'articulation ou des muscles.
Bien que les paramètres ne soient pas quantifiables, il parait souhaitable de diviser la construction en plusieurs sections, même si l'expérience clinique actuelle semble montrer que tout semble malgré tout relativement bien se passer. Toutefois pour ce qui concerne les sujets qui présentent une hyper-laxité ligamentaire il est recommandé d’être particulièrement vigilant.
Concernant l’élasticité de l’arc mandibulaire et pour ce qui concerne les implants juxta-osseux (sous-périostés) , il faut aussi retenir les recommandations telles qu’elles sont décrites dans les publications des praticiens les plus expérimentés [Misch, Davidas pour ne citer qu’eux], le dessin de l’armature devant tenir compte à la fois de cette élasticité et de la rigidité d’un implant complet. En particulier, pour permettre le rétrécissement de la partie postérieure lors du jeu articulaire et musculaire en ouverture, ce type d’implant ne viendra jamais en dedans du sommet de la crête osseuse en arrière des trous mentonniers et ne viendra s’appuyer en arrière que sur la crête et sur le versant mandibulaire externe.
La question qui sera traitée dans ce chapitre est la suivante :
Les racines artificielles que sont les implants endo-osseux, sont-elles des substituts des organes dentaires perdus pour ce qui concerne dans la régulation de la posture mandibulaire, et par conséquent, dans la DVO et la DVR ? c’est à dire sur le plan de la régulation neuro-musculaire.
Signalons une série de travaux (Lundgreen et coll) où est étudié l'aspect dynamique du cycle masticateur chez des sujets dont l'arcade maxillaire est restaurée par une prothèse totale portant des jauges de contrainte reliées à un système de mesure informatisé. L'arcade mandibulaire est restaurée par une PSI de dix dents. Ce sont donc les configurations initiales des prothèses du groupe Bränemark. Que constate-t-on ?
- Les cycles masticateurs ressemblent plus à ceux des patients dentés qu'à ceux des patients porteurs de PAT.
- Les forces mises en jeu sont réparties différemment dans la mesure où il n'y a pas diminution des forces en fin de cycle. Elles sont 2 fois plus importantes que celles que développe un patient denté tant pendant la mastication qu'au moment de la déglutition. Il en est de même pour les forces résultantes d'une contraction volontaire des élévateurs.
- Les forces appliquées sur les parties en porte-à-faux sont considérablement plus importantes que celles qui sont mesurées chez les patients qui portent ce type de bridge sur dents naturelles.
Il nous semble que les renseignements que nous apporte cette étude prêtent à discussion car la prothèse totale maxillaire, dont les jauges sont en surocclusion, engendre néanmoins une inhibition musculaire par le truchement des sensations somestésiques muqueuses qui sont transmises par les voies passant par le noyau supra-trijéminal de Lorente de Nõ et les moto-neurones « alpha » des noyaux moteurs masticatoires du trijumeau.
Malgré ce circuit inhibiteur, on note des forces développées très importantes montrant une moins grande efficacité des circuits nociceptifs, qui passent également par le noyau de Lorente de Nõ, et qui sont vraisemblablement amputés de leur premier élément, le capteur parodontal. (Nous verrons plus loin en détail ces problèmes au chapitre de la DVO (notions de physiologie) .
Il apparaît donc que les PSI, antagonistes de prothèses totales maxillaires engendrent, pendant un temps plus long et de manière quasi constante à travers le cycle masticatoire, l'apparition de forces très importantes, de valeur double à la valeur normale.
Par ailleurs, une étude faite sur le chien [Brunski et coll.] montre que les forces engendrées sur les implants dépendent de la situation de l'implant sur l'arcade dentaire, la conception de la prothèse (monobloc ou segmentée), le matériau prothétique et la qualité de l'interface os/implant.
D’autres études [Haraldson et coll. , Lundgren et coll.] ont pour but d'évaluer les forces mises en jeu au cours d'une fonction physiologique. Elle font appel à des jauges miniaturisées (4 ou 6) fixées dans la prothèse avec une surocclusion de 20 mm nécessaire pour enregistrer des forces de 0 à 30ON, et équilibrées pour que leur contact occlusal soit simultané lors de l'ICM. Le dispositif d'enregistrement permet de qualifier la valeur, la durée, la fréquence et la répartition des forces mises en jeu au cours des tests suivants qui permettent aussi de déterminer les zones de mastication préférentielle et le type de forces maximales mises en jeu :
- mastication de cacahouètes, bœuf rôti et salade de pommes de terre,
- morsure maximale en ICM,
- morsure successive au niveau de chacun des capteurs (par l'intermédiaire d'une cale en diamant).
Ces auteurs déduisent de leur étude que:
- Les sujets à denture naturelle ou parodontale présentent un côté préférentiel.
- Contrairement aux sujets à denture prothétique à appui parodontal les sujets porteurs de PSI n'hésitent pas à utiliser les sections qui se trouvent en porte-à-faux.
- Malgré la présence de sections postérieures en porte-à-faux, les porteurs de PSI développent des forces occlusales postérieures plus importantes que les forces antérieures, contrairement aux porteurs de prothèses à appui parodontal qui développent des forces plus faibles sur les sections en porte-à-faux.
- Les auteurs attribuent cette différence de répartition et de valeur des forces à la plus grande rigidité des implants.
- L'os péri-implantaire semble capable de supporter des forces supérieures au niveau des zones en porte-à-faux que les bridges à support parodontal.
Ces auteurs comme les précédents S'appuient sur des considérations mécanistes pour expliquer la différence des forces mises en jeu alors qu'à notre avis, cette différence est due à l'absence de recrutement du dispositif inhibiteur (Voir plus loin).
Une autre série d'expérimentations, réalisées au moyen de jauges de contrainte [Haraldson et coll.] a permis de quantifier les forces développées et de la comparer :
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